ביטוח משלים או ביטוח בריאות פרטי: מה באמת צריך ומה כפול
רוב הישראלים מחזיקים כמה שכבות של ביטוח בריאות בלי לדעת מה כל אחת מכסה. הסבר על סל הבריאות, הביטוח המשלים והפרטי, ואיך מזהים כפל ביטוחי.
שאלו ישראלי ממוצע איזה ביטוח בריאות יש לו, וסביר שתקבלו תשובה מעורפלת: ״יש לי את של קופת החולים, ויש עוד משהו דרך העבודה, ואולי גם פוליסה שסוכן מכר לי לפני כמה שנים״. מערכת הבריאות בישראל בנויה מכמה שכבות, ורבים משלמים מדי חודש על ביטוחים שחלקם חופפים, בלי להבין מה בדיוק כל אחד מהם נותן. הבנה של המבנה הזה היא הצעד הראשון לקבלת החלטות נכונות, הן מבחינה בריאותית והן מבחינה כלכלית.
השכבה הראשונה: סל הבריאות הממלכתי
כל תושב ישראל מבוטח בביטוח בריאות ממלכתי, ומקבל את שירותיו דרך אחת מקופות החולים. הסל כולל ביקורים אצל רופאים, אשפוזים, ניתוחים, בדיקות ותרופות שנכללות ברשימה המעודכנת מעת לעת. מדובר בכיסוי רחב, שנחשב בהשוואה בינלאומית לטוב יחסית.
עם זאת, לסל הממלכתי יש מגבלות. זמני ההמתנה לחלק מהבדיקות, לרופאים מומחים ולניתוחים מסוימים עשויים להיות ארוכים. בנוסף, אין בו בחירה חופשית של המנתח, ותרופות מסוימות, בעיקר חדשות ויקרות, אינן כלולות בו. המגבלות האלה הן שיצרו את הביקוש לשכבות הנוספות.
חשוב לזכור שסל הבריאות הוא הבסיס, ולא תחליף שצריך להחליף. כל ביטוח נוסף נבנה מעליו ומשלים אותו, ולכן כדאי קודם להכיר היטב את הזכויות שכבר מגיעות לכם בקופה.
השכבה השנייה: הביטוח המשלים של הקופה
הביטוח המשלים, המכונה בשפה המקצועית שירותי בריאות נוספים, נמכר על ידי קופות החולים עצמן, ורוב הישראלים מחזיקים בו. הוא מציע הנחות והשתתפויות בתחומים כמו טיפולי שיניים מסוימים, רפואה משלימה, טיפולים פרא רפואיים, בדיקות מסוימות ובחירת מנתח בבתי חולים שבהסדר, בתמורה להשתתפות עצמית.
היתרון של הביטוח המשלים הוא המחיר הנמוך יחסית והעובדה שאין בו חיתום רפואי מחמיר בגילאים צעירים. החיסרון הוא שהכיסויים שלו מוגבלים, ושהקופה רשאית לשנות את התנאים לאורך הזמן באישור הרגולטור. כמו כן, הוא לא נותן כיסוי בכל בית חולים פרטי ולא עם כל רופא.
בקופות רבות יש כמה רבדים של ביטוח משלים, ברמות מחיר וכיסוי שונות. כדאי לבדוק באיזה רובד אתם נמצאים ומה ההבדל בינו לבין הרובד הבא, לפני שמחליטים להוסיף ביטוח פרטי.
השכבה השלישית: ביטוח בריאות פרטי
ביטוח בריאות פרטי נמכר על ידי חברות הביטוח, בפוליסות אישיות, משפחתיות או קבוצתיות דרך מקום העבודה. הכיסויים הנפוצים בו כוללים ניתוחים בארץ ובחו״ל, תרופות שאינן בסל, השתלות, טיפולים במחלות קשות, התייעצויות עם מומחים ובדיקות אבחנתיות מהירות.
היתרון המרכזי הוא כיסוי רחב יותר ונגישות לשירותים פרטיים, לעיתים עם בחירה חופשית של רופאים. החיסרון הוא העלות, שעולה בדרך כלל עם הגיל, והחיתום הרפואי: מצבים רפואיים שהיו קיימים לפני ההצטרפות עשויים להיות מוחרגים מהכיסוי.
ביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה עשוי להיות זול יותר, אבל הוא מותנה בהמשך העבודה ועלול להשתנות או להסתיים. לכן מי שמסתמך עליו צריך לבדוק מה קורה לכיסוי ביום שבו עוזבים את מקום העבודה.
מהו כפל ביטוחי ואיך מזהים אותו
כפל ביטוחי נוצר כשמחזיקים שתי פוליסות שמכסות את אותו סיכון. הנפוץ ביותר הוא ביטוח ניתוחים פרטי מלא שחופף במידה רבה לכיסוי הניתוחים בביטוח המשלים. במקרים כאלה ייתכן שאתם משלמים פעמיים, אבל במקרה של תביעה תקבלו פיצוי רק פעם אחת, או שתצטרכו לבחור באיזה ביטוח להשתמש.
כדי לבדוק כפל ביטוחי, אפשר להיעזר במערכת הממשלתית שמרכזת את המידע על הפוליסות של כל אזרח, ובה רואים בבת אחת אילו ביטוחים רשומים על שמכם. לאחר מכן כדאי לשבת עם הפוליסות עצמן ולבדוק את הפרטים הבאים:
- אילו כיסויים מופיעים ביותר מפוליסה אחת.
- האם יש החרגות בגין מצב רפואי קודם, ומאיזה תאריך.
- מהו גובה הפרמיה היום וכיצד היא צפויה לעלות בהמשך.
- האם קיימת אפשרות לשדרג את הביטוח המשלים במקום פוליסה פרטית נפרדת.
ביטוח ״מהשקל הראשון״ לעומת ״משלים שב״ן״
בשנים האחרונות קיימות בשוק פוליסות ניתוחים בשני מבנים עיקריים. האחת משלמת על הניתוח מהשקל הראשון, ללא קשר לביטוח המשלים. השנייה משלימה את הביטוח המשלים, כלומר נכנסת לתמונה רק מעבר למה שהקופה מכסה. פוליסה מהסוג השני זולה בדרך כלל באופן משמעותי, אבל מחייבת להמשיך להחזיק בביטוח המשלים.
הבחירה בין המבנים תלויה במצב הבריאותי, בגיל, ביכולת הכלכלית ובהעדפות האישיות. למשל, מי שחשוב לו לבחור מנתח מסוים בבית חולים פרטי עשוי להעדיף כיסוי רחב יותר, בעוד מי שמחפש בעיקר רשת ביטחון בסיסית עשוי להסתפק בפחות.
לפני שמבטלים או מצטרפים
לפני שמבטלים פוליסה כלשהי, חשוב לזכור שהצטרפות מחדש בעתיד עלולה להיות יקרה יותר, ושמצבים רפואיים שהתפתחו בינתיים עשויים להיות מוחרגים. גם תקופות אכשרה, כלומר זמן המתנה מתחילת הביטוח ועד שהכיסוי נכנס לתוקף, עלולות להתחיל מחדש. לכן אין לבטל ביטוח בריאות בפזיזות.
הדרך הנכונה היא לערוך בדיקה מסודרת של כל הביטוחים הקיימים, רצוי בעזרת סוכן ביטוח, יועץ פנסיוני או מתכנן פיננסי בלתי תלוי, שיכול לראות את התמונה המלאה. ביטוח בריאות נכון הוא כזה שמתאים לשלב בחיים, לא משאיר חורים משמעותיים בכיסוי ולא גובה תשלום כפול על אותו הדבר.
